Samstack

所有安慰剂并非生而平等

你听说过 Perkins Tractor 吗？ 如果你生活在 18 世纪的伦敦，你可以花 5 基尼的高价购买一对 Perkins Tractor（如上图所示），并在身体疼痛部位挥动大约 20 分钟，以此来缓解疼痛。它们在某种程度上是有效的。 购买和使用 Perkins Tractor 的人确实报告说他们的疼痛消失了，即使没有生理原因表明它们应该有效。 英国医生 John Haygarth 对此很感兴趣。 他在一家英国医院组织了一项试验，让几位患者接受了假的 Perkins Tractor 治疗——它们不是用昂贵的金属合金制成，而是用廉价的木头制成。 结果，它们的效果与伦敦街头摊位上以 5 基尼出售的 Perkins Tractor 一样好，因此首次证明了 Placebo 效应——Haygarth 评论说：“这就是想象力的奇妙力量！”

现在很少使用木棍作为安慰剂，你更有可能接受某种口服安慰剂（如糖丸）、局部安慰剂（如不含活性成分的乳膏）或关节内安慰剂（直接注射到关节中）。 然而，这带来了一个棘手的难题——我们该如何处理不同类型的安慰剂可能具有不同效果大小的事实？ 这里有一项有趣的研究——来自 Tufts Medical Center 的研究人员调查了骨关节炎患者如何根据他们接受的安慰剂类型做出不同的反应。 关节内安慰剂比局部安慰剂更能有效缓解疼痛，而局部安慰剂比口服安慰剂更有效。 这可能相当直观——我的印象是，在某种意义上，我比服用药丸更认真地对待注射。 有趣的是，关节内安慰剂和口服安慰剂之间的效果大小差异有时大于活性止痛药和口服安慰剂之间的效果大小差异。 关节内安慰剂和口服安慰剂之间的效果大小差异为 0.29（CrI 0.09 至 0.49），而对乙酰氨基酚（扑热息痛）和口服安慰剂之间的效果大小差异仅为 0.18（CrI 0.05 至 0.30）。

但使用的安慰剂类型并不是影响其有效性的唯一因素——管理安慰剂的医生的特征也会产生影响。 在这项研究中，医生将组胺注射到患者体内以诱发过敏反应，然后给患者涂抹安慰剂乳膏。 患者被告知乳膏会减轻反应（积极期望）或加剧反应（消极期望）。 管理安慰剂的医生改变了他们对患者的热情/冷漠程度，以及他们给人的能力强/能力弱的印象。 为了显得热情，医生称呼患者的名字，进行更多的眼神交流等等。 为了显得更有能力，他们在手术过程中没有犯任何错误（与那些显得无能的医生相比，他们错误地戴上了血压袖带），确保房间整洁等等。 患者感受到了这些差异——他们认为试图表现得热情的医生更热情，他们认为试图表现得有能力的医生更有能力。 结果可以在上图中看到——期望与医生热情/能力之间存在交互作用，从而影响过敏反应的大小——在那些被告知乳膏会减轻过敏反应的患者中，医生的热情/能力对他们的过敏反应产生了影响，而在那些有消极期望的患者中，医生的特征没有产生影响。

患者的特征也会影响安慰剂的有效性——儿童比成人更容易接受（研究结果可以在这里找到）。 此处的研究暗示了所有这些发现可能导致的问题：在比较成人和儿童对抗癫痫药物反应的 RCT 中，儿童的治疗效果明显较低。 其原因实际上并不是这些药物对儿童的疗效较低，而是因为儿童更容易接受安慰剂，因此活性药物相比之下显得效果较差。

这意味着情况相当严重——美国的 Placebo 效应实际上随着时间的推移变得越来越强，这意味着曾经会获得批准的药物现在可能不会获得批准——因为它们相对于安慰剂的表现说服力较差。 这项研究清楚地表明了这一点——到 2013 年，药物产生的止痛效果比安慰剂高 8.9%，而 1996 年为 27.3%。 在上图中可以看出，安慰剂药物的效果大大提高，而止痛药的疗效几乎没有变化，这意味着治疗优势（活性药物相对于安慰剂的疗效）急剧下降。 奇怪的是，这似乎只发生在美国，而其他国家/地区并没有看到 Placebo 效应的大小出现特别大的增长。

也许我只是对 Placebo 效应考虑得不够，但我并没有真正考虑到，如果患者服用药丸而不是使用乳膏，或者医生的特征等等，这种效应的大小可能会有如此大的不同。 显而易见的结果是，某些药物的疗效似乎不如使用不同类型的安慰剂时（或者管理安慰剂的医生行为不同，或者患者年龄较大/较小等等）——鉴于过去十年中，90% 的潜在癌症疼痛治疗药物在临床试验的后期阶段失败了，这似乎值得更多地思考。