BIG by Matt Stoller

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BIG by Matt StollerHow the American Medical Association Screws Doctors

美国医学会（American Medical Association）是如何坑害医生的

美国医学会在医疗账单代码方面拥有政府授予的垄断地位。 这是否是 AMA 在 Robert Kennedy Jr. 被派去管理美国医疗保健时保持沉默的原因？

Matt Stoller

2025年3月27日

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BIG by Matt StollerHow the American Medical Association Screws Doctors

本文由 Randy Kim 协助整理。

在 特朗普 时代，我们逐渐认识到政府权力在整个社会中的广泛渗透，公司、大学和律师事务所都在争先恐后地遵守新政府制定的规则。几个月前，我发现了一种权力杠杆，即医生向 Medicare 或 Medicaid 提交医疗账单时必须支付的费用。这是一种典型的经济白蚁，一种相对较小的收费，消费者通常不会注意到，但它却为垄断者带来了巨额资金。但在这种情况下，存在一个政治转折。

首先，让我们关注问题本身。一月份，一位读者发来一封关于她父亲（一位有执照的婚姻和家庭治疗师）支付的费用的说明。她是这样说的：

在他的实践中，我父亲使用一种名为 SimplePractice 的计费软件，并且在 12 月，他们开始向每位临床医生收取每年 20 美元的费用。他们说这笔费用用于支付 AMA 向 SimplePractice 收取的每位使用该软件的临床医生 18 美元的特许权使用费，因为该软件可以使用 CPT 代码，以及 2 美元的处理费。

果然，我访问了 SimplePractice 的网站，在那里找到了解释年度 20 美元收费的信息，该费用针对一种名为 Current Procedural Terminology (CPT) 代码的东西。 SimplePractice 表示客户必须向 美国医学会 (American Medical Association) 支付特许权使用费，该协会“拥有 CPT 代码的权利，并强制对所有可以访问这些代码的临床医生收取特许权使用费，无论是否使用这些代码。”

去年，SimplePractice 向其客户发送了一份通知，宣布了这种费用结构，引起了广泛的愤怒。一位治疗师在 Reddit 上指出，“我可能会因此而受到憎恨，但这种事情真的让我想要放弃我的执照并成为一名生活教练，这让我能够继续帮助人们，但选择退出这种骗局。我厌倦了被剥削的感觉。”另一位说，“就像 wtf，私人诊所已经够难和昂贵了，这些小额费用加起来就很多了。我可能会放弃 emr 并回到纸质记录。”

CPT 代码是一种解释临床医生在与患者互动期间所做的事情的方式。例如，心理学家最常见的 CPT 代码是 90837，这个数字表示临床医生提供了一小时的心理治疗。为了获得付款，他们会将此代码提交给健康保险公司，无论是私人的、Medicare 还是 Medicaid，所有相关人员都会知道它的含义。该代码最初于 1966 年开发，用于 Medicare，现在对大量医疗文件的需求已成为医生倦怠的 严重原因，因为“对于每 8 小时的预定患者时间，流动医生花费超过 5 个小时在电子健康记录上。”

CPT 代码由一个由 AMA 董事会挑选的 21 名医疗专业人士组成的小组制定，他们每年举行三次会议，征求整个医疗行业的意见，了解最新的医疗护理，以创建、修改、删除和确定代码的相对价值（这些相对价值单位会影响保险报销率）。 12 名小组成员由国家医疗专业协会（如 美国胸外科医师学会）提名，而一些席位由健康保险行业的代表担任。

换句话说，AMA 并没有提供软件产品。它只是运行这个流程，维护一个将代码映射到不同医疗程序的列表。你可能会认为它是免费的，是一个每个人都可以使用的标准。但事实并非如此，AMA 能够为使用这些代码的许可收取特许权使用费。每个医疗软件公司似乎都将 CPT 代码和特许权使用费构建到他们的工作流程中。

其他类似的系统是公开的。例如，世界卫生组织的国际疾病分类 (ICD) 代码，大多数其他国家/地区免费使用。 ICD 和 CPT 代码是互补的，而不是替代品。 ICD 是诊断列表——“该患者患有抑郁症”，“该患者患有肺栓塞”，而 CPT 是程序列表——“我与该患者交谈了 60 分钟”，“我对该患者进行了这项手术”。大多数计费系统都需要这两个代码，基本上保险公司会说“你做了什么”（CPT）和“为什么”（ICD）？但只有一个受版权保护。换句话说，这种情况有点像 Fedex 拥有并设计了邮政编码系统，并且可以向任何使用邮政编码的人收费。

AMA 的总金额相对较小，至少与我们医疗保健系统的总体成本相比是如此。每年支付给 AMA 的特许权使用费约为 3 亿美元。这并非微不足道；但影响更大的是医疗保健的政治。要理解为什么，首先要了解这个特定行业协会的重要性。

AMA 是“医生游说”组织，自 1847 年成立以来一直是美国政治中一股强大的力量。富有的美国医生是 20 世纪的社区领袖，或者是一个小暴君，无论你相信哪一个。美国人尊重他们的医生，医生是保守和扎根于当地的，能够权威地谈论公共卫生问题。他们通常害怕国家，但也害怕公司控制。

因此，AMA 竭力捍卫这一地位，经常反对政府通过集中的行政公共机构提供全民医疗保健的企图，并指责民主党人试图培养“社会主义医疗”。它奏效了。 AMA 击败了 Franklin Delano Roosevelt、Harry Truman 和 Bill Clinton。医疗专业人员认为公司化威胁来自左翼。

但在过去的 20 年里，这种动态发生了变化，因为现在大多数医生都在大型公司工作。在个人甚至小型团体诊所悬挂招牌的旧时代已经过去了，因为个人不再可能与管理报销、医院系统以及成为医生所必需的付款安排的巨头讨价还价。奇怪的是，AMA 似乎对反对其成员的大规模公司化不感兴趣，人们会认为它对此有些兴趣。例如，AMA 仅在 两年前 对私募股权采取了立场，早在其成员从多数独立从业者转变为多数公司员工之后。一个关键原因可能是因为它不再通过为医生服务来赚钱。它通过 CPT 代码垄断从医生那里榨取而来。

让我们看一些数字。

如果你查看 AMA 从 2004 年到 2023 年的财务披露，你会注意到三个大趋势。首先，会员费收入下降。 2004 年，为 4800 万美元。到 2023 年，降至 3300 万美元。其次，收入大幅增加，从 2.43 亿美元增加到 4.68 亿美元。第三，有一个项目——“特许权使用费”——解释了这一点。特许权使用费主要来自 CPT 代码收入，在 2004 年约占 AMA 收入的五分之一，为 4500 万美元。 2023 年，为 3.08 亿美元，占所有收入的 62%，包括所有利润、大部分管理费用以及利润丰厚的行政人员工资，自 2004 年以来增长了 10 倍。

最初的 CPT 代码于 1966 年与 Medicare 同时发布，但以每年更新的书籍形式出版。当电子医疗记录起飞时，收入流才开始增加。

1996 年，国会通过了《健康保险携带和责任法案》(HIPAA)，该法案强制实施电子健康交易的标准化，并成为技术公司开发集成功能（如标准化医疗编码）的软件的催化剂。 2000 年，卫生与公共服务部部长 Donna Shalala 制定了一项关于电子健康记录的规定，承认 AMA CPT 代码是医疗账单代码的标准，并且这样做时知道它可能会助长垄断和大幅涨价。

事实上，根据 HHS 的说法，在制定规则的过程中，“许多评论员表示，部长不应推荐专有系统作为国家标准。他们认为，拟议的规则缺乏一种明确的方法来保证公众以低成本访问拟议的标准，并建议政府应该开发或维护国家标准，或获得所选标准的权利。” HHS 官员的回应是，他们已经与 AMA 讨论了这个问题，如果不存在“高效、低成本的分销机制”，他们可能会更改标准。

但自那以后，价格似乎上涨了，尽管定价本身并不透明。 2023 年，AMA 指出其收入增长了 1340 万美元，“因为数字编码产品的电子使用市场持续扩大。在疫情期间没有涨价之后，3% 的价格上涨以及逐步实施之前的定价模式更改也是因素。” AMA 积极保护版权。根据 2011 年 Forbes 的一篇文章，AMA 甚至 起诉“网站和其他人，以禁止他们在互联网上使用 CPT 代码发布医生和其他医疗费用的比较。”

这种情况不仅仅是不公平的租金提取，尽管它确实是。这也是 AMA 被政治俘获的一个案例。在任何时候，HHS 部长都可以选择重新审视其对 CPT 代码的标准化，并促进替代方案，允许竞争，或要求 AMA 降低价格。有其他选择。有 ICD 代码。还有一种 称为 SNOMED 的东西，它是医学系统命名法——临床术语的缩写，由国家层面支付。它比 CPT 代码便宜得多；例如，日本支付 不到 100 万美元。切换到新系统，甚至允许新系统，都需要付出很大的努力。一个更简单的改变是国会通过一项法律，使 CPT 代码等公共医疗标准的版权无效。每个人都必须运作的公共标准受到榨取性特许权使用费的约束是荒谬的。政府在这方面拥有很大的权力，并且实际上可以开始发挥它。

我猜 AMA 的领导层非常清楚这一点。 AMA 现任首席执行官 James L. Madara 年收入 250 万美元，并且是前 Bush HHS 负责人 Mike Leavitt 的合伙人。更重要的是，他使用 AMA 作为其他风险投资的平台。

他还担任 Health2047 Inc. 的董事长，Health2047 Inc. 是 AMA 全资拥有的创新子公司，旨在克服美国医疗保健中的系统性功能障碍，位于硅谷。 Health2047 与 AMA 密切合作，在慢性护理、数据实用性、根本性生产力和医疗保健价值四个领域寻找、组建和扩展变革性医疗保健衍生公司。迄今为止，已成立了几家公司。

看起来 AMA 已经把自己从医生的代言人变成了一个由政府要求从医生那里提取的资金资助的硅谷科技孵化器。这是一个非常奇怪的立场。如果 AMA 的组织财务和地位取决于从不与卫生与公共服务部部长发生冲突，这对公共卫生意味着什么？此外，变化是双向的。正如 AMA 变得对政治精英比对其成员更敏感一样，其成员对 AMA 的投资也减少了。 AMA 忽视的医学公司化的一个后果是，医生意识到他们仅仅是“劳动力”，并且 开始 组建了专业协会领域之外的机构谈判系统。

这让我想到了关于这种特殊经济白蚁的两个最终观察。首先是，这种经济白蚁——被转化为知识产权的基本公共信息系统——在医疗保健领域普遍存在。仅在药房领域，就有 First Databank、Medi-Span、NCPDP 和 SureScripts。对于我的原始资料来源——治疗师而言，存在着大量小而重要的白蚁，从符合 HIPAA 标准的电子邮件和会议系统到特殊的营销和责任成本。我的资料来源向我发送了一个完整的列表，我对其进行了编辑并放在本文之后。如果你仔细阅读，你就会明白为什么治疗师（以及一般的医疗专业人员）越来越倾向于在大型公司诊所工作，或者只为富人服务。如果他们自己经营，他们越来越没有时间做任何事情，只能做行政工作。

第二个观察是政治性的。我最近看到的一个更有趣的动态是，医疗保健游说者如何回应 Robert Kennedy Jr. 的任命，他是一位对医疗机构持怀疑态度，并反对疫苗的卫生与公共服务部部长。值得注意的是，他们根本没有真正回应。

在他的确认听证会之前，RFK Jr 曾 考虑 攻击利润丰厚的 AMA 收入来源。《金融时报》报道说，“肯尼迪的团队已经讨论了如何由 Medicare 和 Medicaid 服务中心在内部完成 CPT 流程，据三位知情人士透露。”

这将对 AMA 垄断构成生存威胁。那么几个月后，在确认听证会上，他们的回应是什么？以下是 Politico 在二月份的报道。

肯尼迪暗示，医院、医生和制药商共同努力使美国人保持生病状态，认为需要将行业影响力从联邦政策制定中剥离，暗示医疗机构有意掩盖不便的证据，并提议切断整个医疗监管结构的某些部分。 然而，该国最著名的医生专业协会——美国医学会——尚未对肯尼迪的提名采取立场。

这个决定很重要。

“我认为沉默就是同意，”Thom Tillis (R-N.C.) 在上周参议院财政委员会投票中同意将肯尼迪的提名提交大会后表示。“他们没有 [公开反对肯尼迪] 这一事实向我表明，我所指示的人对这个提名感到满意。”

是否有某种交易？或者 AMA 是否保持沉默，希望如果他们配合，RFK Jr 不会真的对他们那么刻薄？或者他们只是因为害怕而瘫痪了？这还不清楚，但我猜他们只是认为提出反对意见是不值得的。

有两种民粹主义的医疗保健方法。一种是 Bernie Sanders 所表现出的，他认为药物太贵且无法获得。第二种是 RFK Jr 的，他似乎认为，为了简化，昂贵的药物本身通常是大型公司为了让美国人保持不健康的糖和种子油饮食的一种诡计。 RFK Jr. 是对是错，这个问题并不那么有趣，更有趣的是为什么 D.C. 中大多数有影响力的游说者没有反对他。

我认为答案与他们害怕卫生与公共服务部部长可能会对他们的收入来源做些什么有关。无论你如何看待 RFK Jr. 或任何内阁成员，AMA 应该让我们担心，它现在更少的财务激励来充当“医生游说”组织，而更多的激励来充当垄断的代言人。

感谢阅读！

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干杯， Matt Stoller

附注：以下是治疗师的 11 项额外费用。你会在那里看到很多经济白蚁。对于大多数由专业人士经营的行业来说，情况都是如此。

作为治疗师运营的成本

1. 责任保险：据我所知，这项成本的上涨速度快于通货膨胀。 2. 美国家庭婚姻治疗协会会员资格：购买此会员资格的人可以在责任保险上获得折扣，但该会员资格一直在上涨，而他们并没有很好地倡导治疗师的权益。 3. 电子邮件 - Gmail 等不符合 1996 年的《健康保险携带和责任法案》(HIPAA)。需要额外的电子邮件服务。 4. 电子健康记录软件 - 一种符合 HIPAA 标准的方式来管理客户记录、笔记和其他信息，例如 SimplePractice 5. 电话会议 - 治疗师必须使用符合 HIPAA 标准的平台，如 Doxy 或某些 Zoom 付费计划，如果治疗师通过了 EMDR 认证，则有单独的特殊平台。 6. 目录列表 - Psychology Today 是消费者用来搜索治疗师的主要平台。一个个人资料的费用为每月 29.95 美元。 7. 州执照 - 治疗师必须满足州执照要求，其中包括通过知识和道德测试，并在有执照的治疗师的指导下完成实习——所有这些步骤都花费了很多钱。获得执照后，他们向获得执照的州支付经常性费用，以保持其有效性。 8. 互惠 - 治疗师只能在获得执照的州为客户提供服务。这在在线治疗领域或当客户搬家并希望继续治疗时尤其难以处理。为了为这个日益严重的问题创建“解决方案”，成立了咨询协议委员会 (https://counselingcompact.org/faq/)。他们应该监督“各州之间的合同，允许在协议成员州获得执照和居住的专业咨询师在其他协议成员州执业，而无需多个执照”，但他们不是收取一项加入协议的费用，而是要求咨询师为他们希望执业的每个州支付行政费用和州费用。他们还只允许有执照的专业咨询师使用该协议，而不允许有执照的婚姻和家庭治疗师使用该协议。这种情况并非治疗师独有。我知道医生有州际医疗执照协议，医生可以通过该协议完成一份申请并获得多个执照，但他们也必须支付他们想要执业的任何州的执照费用，再加上 700 美元给协议本身。 9. 继续教育学分 - 治疗师每年都需要获得一定数量的继续教育学分才能保持他们的执照。这些费用每年可能从几百美元到几千美元不等。 10. 保险账单 - 这非常昂贵且繁琐，以至于许多治疗师完全放弃保险，而选择让客户自掏腰包。如果治疗师不提供体面的滑动比例，许多低收入患者就会被定价过高。 11. 州营业执照：治疗师每周只能与客户共度 20-25 个小时，以留出足够的时间用于开账单、簿记、营销、客户文件管理等。当治疗师刚开始并试图建立客户群时，他们会承担所有费用，但收入却低得多。很容易看出，不断增加的运营成本使得治疗师很难为低收入患者提供服务。